医師に大切なこと
1. 人間性,2. 理解力,3. フットワーク,4. 感性
研修医の皆さん 手に負えない急性期は 救急科専門医に相談しましょう。 

救急車搬入テンプレート MATSUDA
CPAOA/交通外傷 脳卒中/一過性意識消失 LinkIcon戻る

Q1: 来院時心肺停止カルテ(解離性大動脈瘤破裂の一症例)MATSUDA

【救急搬入】来院時心肺停止 死体兆候なし
【現病歴】
201●年●月●日午前●時●分頃、デイサービス職員がベッドから椅子へ本人を移動させようとしたところ、呼吸停止であることに気がつき、救急通報された。

Witness あり
By-stander CPR あり
救急隊現着時 PEA
DNR なし
救急隊:●●救急隊(隊長:●●●●隊長)
覚知  09:09
現着  09:13
現発  09:23
病院着 09:30

事前管制 09:10
包括指示
■ ラリンゲルマスク®挿入 09:17 指示:●●●●先生
■ 静脈路確保 指示なし:●●●●先生

生活状況
■ 活動性良好:補助具で歩行していた状態
■ 食事:1日の十分量を自身で食べることができ、本日も十分量を摂取していたという

既往歴
■ 高血圧:●●
■ DM:●●

<A>来院時心肺停止
ラリンゲルマスク®が挿入され、心臓マッサージとの同期換気で救急搬入された。
9:35 PEA 心臓マッサージ継続
9:37 PEA 心臓マッサージ継続 気管挿管:心臓マッサージを中止していない ID 8.0 mm 右口角23cm固定(●●●●先生)
   換気:以後,換気は非同期,FIO2 0.4で,呼吸数 10-15/分での麻酔器を用いた用手換気とした。
9:38 PEA 心臓マッサージ継続 末梢静脈路 右正中皮静脈 20G 生食 500 mL Div開始
   エピネフリン 1mg iv
9:40 PEA 心臓マッサージ継続
血液ガス分析(FIO2 0.4)pH 6.982,PaCO2 ●● mmHg,PaO2 ●● mmHg,BE -●● mM,K 6.5 mM,Hb ●.● g/dL
   心エコー:緊張性気胸(-),心嚢液(+)/心タンポナーデ(可能性あり),胸水(左胸水あり)
メイロン 200 mL/10分 DIV開始
9:42 PEA 心臓マッサージ継続,胸部単純X線像評価:解離性大動脈瘤破裂の可能性
9:44 Asystole 心臓マッサージ継続
9:46 Asystole 心臓マッサージ継続
9:48 Asystole 心臓マッサージ継続
9:50 Asystole 心臓マッサージ継続
9:52 Asystole 心臓マッサージ継続
///
●:●●  Asystole  ご家族への説明 死亡確認

<P>
■ 死体検案依頼 異状死の疑いとしての届出 ●●警察署(搬送元区) 連絡 10:20
■ 10:45-11:30 死体検案
検死結果
TROP-T negative
髄液 透明
Autopsy imaging(Ai)最終診断:解離性大動脈瘤破裂,左血胸,心タンポナーデ
 頭部 頭蓋内出血 不明確,頭蓋骨骨折を疑う所見 
不明確
 頚部(MPR含む) 椎体のアライメント(・・・),骨(•椎体 •椎弓 •棘突起 •横突起 •椎間関節),軟部組織評価(・・・),喉頭後壁-第2頸椎下縁:7mm 以下,気管後壁-第6頸椎下縁:21mm 以下
 胸部 肋骨骨折(右第3・右第4肋骨),左血胸(約1.2L),解離性大動脈瘤破裂(Stanford A,DeBakey II),心タンポナーデ
 腹部 腹水 不明確,腹腔内出血 不明確,後腹膜出血 不明確,肝臓異常 不明確,脾臓異常 不明確,腎臓異常 不明確,腹部血管系 不明確,・・・
 骨盤 ・・・
 四肢 ・・・
 皮下出血
■ 死体検案書作成

Q2: 交通外傷カルテテンプレート MATSUDA

救急搬入:全身打撲・交通事故のための全身精査
【主訴】脚が動かせない
現病歴:
201●年●月●日0:00頃,自転車運転中に左折してきた約●●km/hの自動車と接触し,右側から自動車とぶつかり,●●m跳ね飛ばされて左側に倒れて受傷したという。

救急隊:●●救急隊(隊長:●●●●隊長)
覚知  09:09
現着  09:13
現発  09:23
病院着 09:30

初期輸血オーダーの有り(MAP 4単位 FFP 5単位)・無し 
First impression:09:30 ABC clear 良好

【現症】
意識:清明
呼吸:呼吸数 25/分 整 TV 400 mLレベル 呼吸音 清明?
循環:BP 131/77 mmHg HR 88/分 NSR 
12誘導心電図: ST changeなし
体温(腋窩):37.4 ℃

Primary Survey ●:●●
気道
呼吸
循環
胸部単純X線像:大量血胸 なし,肋骨骨折 なし,フレイルチェスト なし
FAST: モリソン窩 negative,脾腎境界 negative,ダグラス窩 negative,心嚢液 negative

骨盤正面単純X線像:骨折なし

Secondary Survey ●:●●
意識 清明 
瞳孔 正円同大 2mm/2mm 対応反射良好
顔面 眼窩異常なし,視野異常なし,上顎異常なし,胸骨異常なし,下顎異常なし,口腔内異常なし,Battle兆候なし,耳出血なし,鼻出血なし,口腔内出血なし
頚部 頸静脈怒張なし,皮下気腫なし,気管変異なし,頸動脈雑音なし
胸部 打診異常なし,触診異常なし,打撲所見なし,呼吸音左右差なし・異常なし
心音 異常なし 
12誘導ECG 異常所見なし 
腹部 軟,圧痛なし,再FAST: モリソン窩 negative,脾腎境界 negative, ダグラス窩 negative
四肢 

画像評価 ●:●●
頭部CT像:明確かつ緊急な出血なし(受傷後1時間後,明確な異常は認められなかった)
頚部再構成像(MPR): アライメント異常なし,椎体異常なし,横突起異常なし,棘突起異常なし,椎間板異常なし,軟部組織異常なし
(受傷後1時間後,明確な異常は認められなかった)
※ CT像で問題となる所見は,カルテに画像を貼付して下さい。

背部観察 ●:●●
所見:・・・

バックボード 抜去 ●:●●:所見:・・・
頚椎カラー抜去 頚椎の評価とクリア施行 ●:●●:所見:・・・

<A> 交通外傷後損傷について
問題リスト(診断名をリストUPし,アセスメントを追記して下さい)
#1

#2

#3
・・・

<P>交通外傷後診療について
■ 時系列観察 ●:00~●:00
 バイタル変化:正常域?
 胸部単純XP
 腹部所見
 再FAST?
 血液生化学検査所見(凝固障害の疑い?;凝固線溶を評価した際は病名を入力して下さい)
■ TTS(Trauma Tertiary Surveys)●:00~●:00
General:
VS: BP : ___/___, PR: ___, RR: ___, Temp: ____
GCS: E: V: M:
HEENT:
NECK:
Heart:
Chest/Lungs:
Abdomen:
Back:
Rectal:
Extremities:
Neurologic:
CXR:
Pelvis:
C-Spine:
T/L/S Spine:
Extremity:
HEAD CT:
NECK CT:
CHEST CT:
ABD/PELVIS CT:
OTHER:

■ 最終Plan(最終プランをリストUPして下さい)
#1 IVR ??

#2

#3 

実処置のまとめ 0:00~0:00
■ 基本バイタルモニタリング(パルスオキシメータ含む)
■ 酸素投与 ●L/分 0:00~0:00
■ 輸液 total  ●● mL
■ 血液型判定 0:00 確定 ●型(RH●)
■ 血液ガス分析 0:00 施行
■ 血液生化学検査 0:00 施行
■ 輸血 MAP ●U,FFP ●U,血小板 ●U
■ 膀胱バルーンカテーテル:Urine ●●●mL
輸液バランス プラス●●●● mLとして,ERで管理しました。

診療担当:●●●●(救急科初期診療担当医),松田直之(救急科指導医)

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