【3】救急外来 注意事項

1.内科直・外科直の注意事項

 1)ERナースステーション在中の原則:勤務時間内にERを離れることは禁止です。
 2)担当医が変更になる場合:内科直,外科直,当直担当医表において,担当医が変更となる場合は,医局長がER救急科スタッフ(外来医長:山本尚範 PHS 4243)に連絡を取り,変更を直接に伝えて下さい。また,医療支援掛(内線5852)に連絡して,担当者変更の最終報告として下さい。
 3)研修医への指導の徹底:研修医と共に診療し,知識や経験の出し惜しみをすることなく,有り余る多くを教育して,伝授して下さい。最終的に,研修医カルテを「カルテ承認」して下さい。
 4)救急搬送依頼:救急搬送依頼のホットラインは,原則として救急科直が対応する。夜間に救急科直が不在の時期(2015年10月より土日祝日の夜間も救急科直を配置予定)は,①内科直,②外科直の順で対応する。ホットライン,および救急搬入受け入れの指針は, 【1】救急外来の目標および概要を,再度,確認して下さい。

2.研修医の注意事項について

 救急外来の当直勤務に割り当てられている研修医は,時間までにローテート中の診療科の業務を終了し,救急外来に到着してください。ホワイトボードに自身の名前とPHS番号を記載し,さらにMTASSに自分の名前を登録して下さい。土日祝日・夜間の勤務では,単独で診療に困ることなく,指導医(救急科直,内科直,外科直)と連絡を密に取るようにしてください。患者さんの診療状況や診療内容は,適時必ず,上級医に報告します。上級医へのプレゼンテーションを,積極的に施行して頂きます。

 研修医の禁忌:研修医がしてはいけないこと
 1)救急車受け入れの判断:搬入後の責任を研修医は取れないためです。
 2)CPAOA患者に対するメディカルコントロール:責任外,医療責任を取れないためです。
 3)救急搬入に対する搬送記録へのサイン:責任外,メディカルコントロールができないためです。
 4)患者帰宅決定:指導医の承認と許可を得て,帰宅とします。必ずカルテに承認を得てください。
 5)ロング白衣着用禁止:ERではスクラブで動きやすく対応します。
   ただし,寒いなどの体温調節が難しい場合には,指導医に申し出て,適時,適切な着衣とします。
 6)靴:動きやすい運動靴や院内靴とします。サンダルや革靴やハイヒールを禁止します。
 7)ポケットブック:教科書などの調べるための書籍は,ERカウンターに置き,患者さんの前では開いてはいけません。失礼な行為に当たります。
 8)乱れた言葉使いと礼節:丁寧な言葉使いを心がけ,あいさつと明るさに注意して下さい。
 9)手袋と防衣の着脱の不適切性:救急搬入において汚染が予想される場合は,手袋と防衣を薬用の上で,救急搬入を待ちます。脱いだゴム手袋や防衣を,机上などに置くことは禁止です。脱いだ後は直ちに廃棄とします。
 10)転院搬送:救急外来からの転院搬送に,研修医が単独で随伴してはいけません。転院搬送に医師同乗が必要な場合には,指導医の同乗,あるいはマンパワーが足りない場合には,救急科医のオンコールとします。


3.研修医に対する監督責任と指導責任について

 土日祝日・夜間の勤務時間帯の1次2次診療のFirst Callは研修医(1年次,2年次)とします。救急車対応は,研修医のみで行ってはいけません。必ず,指導医とともに救急車を受け入れて下さい。また,1次・2次の救急医療においても,バイタルが不安定などの緊急変化のある場合には,直ちに救急科直に上申して下さい。診療の全責任は,当日の指導医(救急科直,内科直,外科直)にあります。指導医に診療の詳細を報告し,カルテをチェックしてもらい,「カルテ承認」を受けて下さい。

 研修医の必修注意事項
 1)カルテ承認を指導医からもらうこと
 2)ホットライン受け入れに対応しないこと
 3)上申を忘れないこと:指導医に遠慮なく相談すること
 4)画像評価:CT像とMRIは必ず,指導医とともに確認すること

4.救急搬送依頼について

10秒ルールの徹底
□ 10秒ルール(受け入れ判断上限時間:救急搬入を受けるか断るかの判断は10秒以内):ホットラインを受けている最中に,各専門診療科に問い合わせる行為は,救急患者の搬送活動の妨げになるために救急医療における禁忌です。ホットラインの受け入れの判断は,原則として救急科直が「10秒以内」に返事をすることを原則とします。

救急搬送依頼で聞く内容
 1)まずは主症状と主病態のみ:何が主状態であるかに照準を合わせます。意識,血圧,心拍数,などの細かなバイタルについては,原則として受け入れるかどうかを返答したあとで聴取します。
 2)名前・生年月日・当院の受診歴:搬入後の名前の重複を避ける目的で,受け入れの返答後に聴取して下さい。
その他の留意点
  現地滞在時間を延長させるような余計な内容は聞かないことを原則とします。
□ 看護師対応:ホットラインは,原則として救急科直の対応です。誤りを含めて一般電話に救急搬入の電話がかかってきた場合には,生命に直結する搬送依頼は直ちに救急科直に渡して,受け入れの可否を即座に返事してもらって下さい。この際に,受診歴や細かなバイタルなどは,救急科直の対応と同様に聞いていてはいけません。また,研修医に,救急搬入受け入れの可否を尋ねたり,任せてはいけません。救急搬入受け入れ判断の責任は,研修医にはなく,指導医(①救急科直,②内科直,③外科直の順)とします。
□ 受診歴のある患者さんは,原則として,①当院が高度專門医療施設であること,②患者さんからの苦情,③他院等で多くのインシデントとなるために,2010年以前の松田救急部長の着任前の旧体制救急部からの継承内容です。
□ EMICU (救急・内科系集中治療部)OFF:原則として,重症例の救急搬入依頼を断ります。EMICUのベッドコントロールについてERの救急科担当医より適正な指摘を行います。
□ OPE室 OFF:受診歴のある患者さんであっても,多発外傷などの救急搬入の依頼を断わる可能性があります。その都度,救急科直に,救急搬入受け入れの可否が委ねられます。一方,OPE室OFFを理由として,腹痛や頭痛などの手術が必要かどうか不明な患者さんの救急搬入依頼を断わってはいけません。安易な救急搬送の断りを,超急性期病院,災害拠点病院,高度先端医療施設などは行ってはいけない厚生労働省の規約となっています。
□ 脳卒中OFF:受診歴があっても,明らかな脳卒中の受け入れをお断りします。一方,患者さんが搬入されて来てみたら,脳卒中である場合があります。救急科直,外科直を中心として,救急科の連携マグネット病院(上飯田第1病院,第1日赤病院,名古屋セントラル病院,大同病院,藤田保健衛生大学など)への転院搬送を行います。
□ 透析室 OFFとEMICU OFFの場合:透析中の患者さんの溢水などの救急搬入依頼を断ります。しかし,結果として腎機能が悪い患者さんが,ERに搬入搬入を含めて,いらっしゃることもあります。このような場合に対しては,転院策を含めて,丁寧かつ万全の対応とします。

注意事項
1)安易に救急搬入を断らないこと
2)受診歴のある患者さんの他院搬送は,搬送先での事後問題のリスクを考えること
3)搬入依頼で困った場合:救急科スタッフ・EMICUスタッフに上申すること

5.外科応援制度および外科直制度について

 平日の外科系救急外来診療において,当院ではERに外科病棟担当医が兼務する規約となっています。外傷や急性腹症などにおいて,救急外来診療に協力して頂く方針となっています(1~15日:第一外科、16日~:第二外科)。一方,土日祝日は外科直に救急外来に在中して頂き,救急外来診療と研修医指導をお願いしています。外科直の先生には,①内科系当直医師との勤務内容の格差を縮小すること,②緊急性に高い患者さんに対応して頂くことなどのために,常に救急外来に在中して頂き,研修医の指導と診療に積極的に参与して頂くようお願いします。

注意事項 外科応援体制
 1)1~15日 消化器外科第1 4051 時間外 3906
 2)16~月末 消化器外科第2 3371 時間外3907

6.救急外来当直医の外出禁止・ER在中義務について

 救急外来担当医師は,救急外来に常駐とすることを原則としています。他の指導医に場を少し離れることを伝え,PHSを携帯して一時的にトイレ,医局,ICUに移動することは容認しますが,院外への外出は禁止しています。ERの安全管理,職務管理,研修医指導の3つの側面より,食事のために院外に外出することは許可していません。

注意事項 救急外来指導医の心得
 1)ERに常駐すること:当直室にこもっていることも禁止します。
   原則として勤務時間中はERカウンターか診療室に在中して下さい。
 2)外出禁止・外食禁止
 3)連携体制:指導医間で,睡眠,休憩等の連携をとって下さい。


7.再受診患者における救急外来受診の注意事項

 再受診患者でそれまで受診していた疾患内容で,救急外来を受診した場合には,救急外来及びEMICU運営協議会を介しての院内取り決めとマニュアルにより,主な專門診療科の当直医に連絡して,診察を依頼することを原則とします。当院受診歴のある患者さんの救急外来への時間外の受診は断らないことを原則としています。一方,救急外来でのトラブルについては,救急科医局長,救急科外来医長に報告してください。暴言・暴力,麻薬を含めた鎮痛希望,不必要な頻回受診などについては,主診療科とERにおける診療についての協議とします。

注意事項 再受診患者
 1)主診療科に診療を依頼する
 2)受診していた疾患内容でのER受診:主診療科との連携
 3)救急外来でのトラブル:主診療科との相談


8.救急外来診療の主診療科の選択ルール

□ ERにおいて,救急科のみが診療した場合は救急科受診とします。
□ 救急科以外の他専門診療科の応援診療:ERに他専門診療科の「往診」が行われた場合,診療の中心となった主な診療科をERでの診療科とします。一方,ERにおいては,さまざまな診療科の診察が診療スタイルとして厚生労働局より高く評価されます。実際の診療については,個々の専門診療科に算定が入るようなシステムを,2015年度の救急外来及びEMICU運営協議会の議案として,新たに構築することが必要と考えています。現在は,ERで中心的に診療にあたった専門診療科を主診療科としています。救急科が中心であれば,救急科とします。入院対応があった場合には,その対応専門診療科としています。
□ ERから入院対応となった場合:入院診療科をER主受診科とします。
□ ERから翌日に専門診療科を受診する必要がある場合,ER担当医師は救急科として他科受診依頼を作成して下さい。






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